Заболевания

Остеоартроз

Д.м.н. Алексеева Л.И., к.м.н. Шарапова Е.П.

Остеоартроз (ОА) – самое частое заболевание суставов среди болезней опорно-двигательного аппарата. По данным Всемирной организации здравоохранения ОА болеет более 4% населения земного шара, а в 10% случаев он является причиной инвалидности, вызывая ухудшение качества жизни больных. В настоящее время ОА не считается болезнью «изнашивания» суставов, а рассматривается как заболевание, при котором происходит нарушение процессов восстановления и разрушения ткани, прежде всего в хряще, в кости, расположенной под хрящом, и окружающих сустав тканях: капсуле сустава, связках, мышцах.

Выделяют две основные формы ОА: первичный и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний, травм суставов. Первичный ОА развивается, как правило, после 45 лет, до 45 лет – этот диагноз скорее исключение. Наиболее частой и характерной локализацией первичного артроза являются коленные суставы, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, первый палец стопы и тазобедренные суставы. Женщины чаще мужчин страдают ОА коленных суставов и суставов кистей, но может встречаться и одновременное поражение различных групп суставов, особенно после наступления менопаузы.

Вторичный артроз по своим клиническим проявлениям не отличается от первичного, развивается практически в любых суставах и имеет конкретную причину заболевания. Этиология. По современным представлениям ОА возникает в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, женский пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и внешних факторов (травма, чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки, избыточный вес), приводящих к повреждению суставного хряща и/или подлежащей костной ткани.

Особое место среди факторов риска ОА занимает избыточный вес. Так, у женщин с ожирением ОА коленных суставов развивается в 4 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным весом. Это относится и к тазобедренным суставам. Установлено, что избыточный вес способствует не только возникновению заболевания, но и более быстрому его прогрессированию, приводящему к инвалидности.

Симптомы ОА. ОА проявляется прежде всего болями в суставе и, затем постепенно развивается ограничение движений. В начале заболевания больной может ощущать легкий дискомфорт в суставе при ходьбе, и не обращать на это внимание, особенно если это первый эпизод, не продолжительный, за которым следует длительный бессимптомный период. Далее боль возникает при движении, нагрузке на сустав и проходит в покое. Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава. Постепенно по мере прогрессирования ОА боль усиливается, может возникать при изменении положения тела, при вставании со стула, спуске по лестнице. Появление болей ночью (в первую половину) свидетельствует об активизации воспаления в суставе.

Болевой синдром при ОА имеет некоторые особенности в зависимости от локализации поражения. Так, при ОА коленного сустава боль обычно ограничивается передней и медиальной областью коленного сустава и верхней частью голени; усиливается при ходьбе, спуске по лестнице. При ОА тазобедренного сустава боль локализуется в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по переднебоковой поверхности бедра, в колено или голень. Не редко боль локализуется только в области колена, но в отличие от боли при ОА коленного сустава она носит диффузный характер, уменьшается после растирания, и возникает при движении не в коленном, а тазобедренном суставе.

При ОА часто возникает ощущение скованности (тугоподвижности сустава) либо утром после пробуждения, либо после периода неподвижности сустава, длится она недолго, от нескольких минут до получаса.

Больные могут замечать кратковременное припухание пораженного сустава, что связано с присоединением воспаления. Боль при этом усиливается, появляются «ночные» боли.

При прогрессировании заболевания суставы могут деформироваться, особенно хорошо это видно при поражении суставов кистей, когда образуются узелки в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, так называемая узелковая форма ОА. Это происходит за счет костных разрастаний в суставах. Болевой синдром и деформации суставов приводят к нарушению функционирования суставов, ограничению различных двигательных функций и, в конечном итоге, к снижению качества жизни.

Лечение

Лечение ОА заключается в комплексном воздействии на болезнь, которое включает в себя применение не медикаментозных и медикаментозных методов. И, хотя ОА, как и многие заболевания, является неизлечимым, лечебные мероприятия, подобранные индивидуально для каждого пациента, могут уменьшить боль и воспаление, улучшить движения в суставах и замедлить прогрессирование болезни.

Как уже упоминалось, ожирение является бесспорным фактором риска развития остеоартроза, поэтому больным с избыточным весом необходимо изменение режима питания. Прежде всего нужно уменьшить количество жиров в пище, увеличить потребление рыбы, свежих овощей и фруктов. В меню нужно включать пищу, содержащую клетчатку, и продукты, содержащие серу, такие как аспарагус, чеснок, лук. Сера необходима для построения костей, хряща и соединительной ткани. Желательно избегать употребление черного перца, яичного желтка, томатов, белого картофеля, т.к. эти продукты содержат вещество, называемое соланином. Соланин нарушает функцию ферментов в мышцах и может вызывать боли и ощущение дискомфорта. Соблюдение этих правил должны приводить к постепенному, но постоянному снижению веса.

Необходимо помнить, что мероприятия по снижению веса обязательно нужно сочетать с лечебной физкультурой (ЛФК), проводимой с учетом определенных правил для больных ОА. Физические упражнения должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Главный принцип ЛФК – частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку. Заниматься нужно не менее 30-40 минут в день, по 10-15минут несколько раз в течение дня.

При ОА коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд); упражнения, направленные на увеличение объема движений («велосипед»); упражнения, способствующие улучшению общего аэробного состояния мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе). Начинать ходить нужно с расстояния, которое не вызывает боль, и постепенно увеличивать продолжительность ходьбы до 30-60 минут пять – семь дней в неделю). Эти аэробные нагрузки также способствуют снижению веса.

Больному с выраженной болью в суставах и контрактурами необходима консультация специалиста по ЛФК для составления индивидуальной программы занятий.

ЛФК при остеоартрозе

Положение лежа на спине, ноги согнуты. Согнутая нога отрывается о пола с помощью рук, прижимается к груди и удерживается в таком положении несколько секунд, затем опускается. То же движение повторяется другой ногой. Повторить 10 раз.

Положение на спине, ноги вытянуты, расслаблены. На счет «раз-два» нога сгибается в коленном суставе до максимума, стопа при этом скользит по подстилке. На счет «три» нога сгибается в тазобедренном суставе и руками прижимается к туловищу (спину от пола не отрывать). На счет «четыре-пять» удерживаем ногу. На счет «шесть» опускаем стопу на пол. На счет «семь-восемь» - выпрямляем ногу. То же самое движение повторяется другой ногой. Повторить 10-15 раз.

Положение сидя. Сесть на столешницу стола или высокий табурет. Сидеть прямо. Поболтать ногами с умеренной амплитудой движения. Это упражнение делать как можно чаще.

Положение лежа на спине. Выпрямленная нога отрывается от пола на высоту 20-30см и удерживается в таком положении несколько секунд, затем опускается. То же движение повторяется другой ногой. Повторить 20-30 раз.

Положение сидя. Сесть на столешницу стола или высокий табурет. Поднять ногу и подержать ее 3 секунды параллельно полу. Стопа при этом находится под прямым углом к голени. Поменять ногу. При выполнении этого упражнения нужно почувствовать напряжение в мышцах бедра и голени.

Стоя на полу, ягодицами опереться на столешницу стола. Колени чуть согнуты и разведены. Носки в сторону. Не сгибая спины, наклоняться вперед и возвращаться назад.

При ОА тазобедренных суставов добавляются следующие упражнения

Лежа на спине. Обе ноги сгибаются в коленных суставахдо максимума, стопы не отрываются от пола. В таком положении колени разводятся в стороны и снова сводятся. Необходимо стараться постепенно увеличивать амплитуду движений. Повторить 10-15 раз.

Лежа на спине. Упражнение «ножницы»: ноги выпрямлены, одна нога отрывается от пола и совершает движения из стороны в сторону с максимально возможной амплитудой. При этом стараться не сгибать ногу в коленном суставе. То же самое повторяется другой ногой. Повторить 10 раз.

Сидя на стуле. Нужно постараться коснуться руками кончиков пальцев стоп, наклоняя туловище. Выпрямиться, повторить 10 раз.

Лежа на спине. Выпрямленную ногу отрываем от пола на максимально возможную высоту, затем опускаем. Повторить 10 раз одной ногой, затем сменить ногу.

При ОА чрезвычайно важно уменьшение нагрузки на суставы, что достигается применением различных приспособлений. Следует носить обувь на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой, что позволяет гасить удар, который распространяется по ноге при ходьбе и травмирует хрящ. Обувь должна быть достаточно широкой и мягкой сверху. При поражении коленных суставов рекомендуется ношение наколенников, которые фиксируют суставы, уменьшают их нестабильность, замедляют прогрессирование заболевания. Кроме того, для уменьшения нагрузки рекомендуется хождение с палочкой, которая почти на 50% уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав. Трость нужно держать в руке, противоположной пораженному суставу. При двустороннем тяжелом поражении тазобедренных или коленных суставов рекомендуется хождение с помощью костылей канадского типа. При наличии плоскостопия рекомендуется ношение специальной обуви с супинаторами (стельки, поддерживающие свод стопы и снижающие нагрузку на сустав).

Физиолечение (магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия) назначаютс только врачом-физиотерапевтом при отсутствии противопоказаний для этих методов лечения. Применяемая при ОА иглорефлексотерапия помогает расслабить напряженные мышцы вокруг сустава, способствует уменьшению боли. Массаж снимает болезненный спазм мышц и улучшает кровообращение в суставе, но данный метод используется только вне обострения, причем массируется не сам сустав, а окружающие его ткани.

Медикаментозное лечение ОА проводить только врач-специалист. При ОА применяются лекарственные средства быстрого действия (анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты), уменьшающие боль и воспаление, и медленного действия (хондропротекторы), способные замедлять прогрессирование заболевания.

При умеренных болях в суставах лечение начинают с простых анальгетиков – парацетамола, т.к. он относительно редко вызывает побочные явления. При недостаточной его эффективности в течение 3-4-х недель и наличии признаков воспаления назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), причем у больных ОА, как правило, эффективны более низкие дозы НПВП по сравнению с больными с воспалительными заболеваниями суставов. Однако стоит помнить о возможности отрицательного воздействия их на желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему, особенно у лиц пожилого возраста. Создание новой группы препаратов, селективных ингибиторов циклооксигеназы 2: мелоксикама, целебрекса и нимесулида, могут, по-видимому, существенно повысить безопасность лечения, особенно у пожилых больных с высокими факторами риска.

Общие принципы применения НПВП при ОА заключаются в использовании минимальной эффективной дозы, приеме одновременно не более одного НПВП, отмене препарата при отсутствии боли и оценке эффективности лечения через 2-4 недели от начала приема.

Учитывая, что при ОА поражение часто ограничивается одним или двумя суставами, возможно использование мазей и гелей, содержащих нестероидные противовоспалительные препараты, что позволяет снизить дозу таблетированных противовоспалительных препаратов и избежать системных побочных реакций.

Не так часто при ОА развивается выраженное воспаление в суставе, которое проявляется припухлостью, гипертермией, наличием выпота, усилением утренней скованности. В этих случаях при неэффективности НПВП, показано внутрисуставное введение стероидов, которое назначается врачом-ревматологом. Число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать двух. Назначение внутрисуставных или периартикулярных инъекций стероидов в виде «курса» лечения недопустимо!

В последние годы созданы препараты, обладающие хорошей эффективностью и меньшим риском развития побочных эффектов. Эти препараты, называемые медленно действующими, с одной стороны, обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой – хондропротективными свойствами, т.е. способностью замедлять прогрессирование ОА (доказано для хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата). В нашей стране имеется опыт применения препаратов Структум (хондроитин сульфат), Дона (глюкозамин сульфат) и комбинированных средств (Артра, Терафлекс, Кондро Нова). Отличительной особенностью этих препаратов является позднее наступление эффекта, обычно через 4-8-12 недель от начала лечения, и достаточно длительное его сохранение – в течение 2-3 месяцев после прекращения лечения. Многоцентровое исследование Структума, проведенное в России, подтвердило его высоко эффективность для лечения ОА и длительное последействие. Кроме того, после 6-месячного лечения структумом в течение последующего года наблюдения достоверно уменьшилось число обострений заболевания, снизились частота госпитализаций, обращений к врачу и число дней нетрудоспособности.

Новым методом лечения ОА коленных суставов является применение, так называемых «протезов» синовиальной жидкости, восполняющих ее вязкость и приводящих к улучшению её защитных свойств. Для этой цели используют внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты, что ведет к уменьшению боли и улучшению подвижности сустава на 8 месяцев и более.

При неэффективности всех вышеперечисленных методов лечения и при наличии выраженного болевого синдрома рекомендуется хирургическое вмешательство, например протезирование тазобедренного или коленного сустава.

Таким образом, появление разнообразных качественных методов лечения ОА в настоящее время открывает новые возможности, позволяющие врачам и больным успешно бороться с заболеванием и в конечном итоге улучшать качество жизни больных ОА.