Новости ревматологии

Уважаемые коллеги! Подробную информацию о порядке предоставления работ и присуждения премии Вы можете найти здесь.

В разделе "Региональные центры" Вы найдёте подробную информацию и координаты центров терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

Руководство посвящено большой группе заболеваний соединительной ткани и содержит современные представления о распространенности, этиопатогенезе, клинических проявлениях, диагностике и принципах лечения таких заболеваний, как дерматомиозит (полимиозит), системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Шегрена, ревматическая полимиалгия и системные васкулиты. Важное место занимают вопросы классификации рассматриваемых заболеваний, международные критерии их верификации, прогноз, профилактика и диспансеризация. Руководство предназначено для ревматологов, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и студентов медицинских вузов.

Данное издание представлено как книгой в твёрдом переплёте, так и в электронном виде на компакт-диске. По вопросам приобретения руководства, пожалуйста, обращайтесь в издательство "Медицинская книга" по телефону +7(495)229-39-51 или электронной почте vms2007@mail.ru. Контактное лицо - Ливанова Наталья Геннадьевна

юСД – редкое заболевание соединительной ткани с началом в детском возрасте. Как правило, течение юСД благоприятное с тенденцией к самоограничению участков поражения кожи, однако в некоторых случаях наблюдается прогрессирование процесса, приводящее к тяжелым функциональным нарушениям и косметическим дефектам. В данной работе проведен ретроспективный анализ историй болезни 10 детей с прогрессирующей юСД, получавших системное лечение иммуносупрессивными препаратами на протяжении длительного периода времени (до 14 лет). Средняя продолжительность заболевания от момента постановки диагноза составляла 8 месяцев. Хороший терапевтический эффект наблюдался в 80% случаев, переносимость лечения была удовлетворительной. У 3-х больных отмечено обострение заболевания после полной отмены терапии, однако, при ее возобновлении вновь достигнута ремиссия. В работе показано, что раннее распознавание агрессивного течения юСД и назначение соответствующего лечения необходимо для благоприятного исхода болезни.

Источник: Cox D, O' Regan G, Collins S, Byrne A, Irvine A, Watson R. Juvenile localised scleroderma: a retrospective review of response to systemic treatment. J Rheumatol. 2010 Jan;37(1):175-81.

результаты исследования PRINTO по эффективности метотрексата.
Подготовила Костарева О. М., НИИР РАМН

Цель исследования: определить, влияют ли на эффективность метотрексата при полиартикулярном варианте ювенильного идиопатического артрита исходные демографические, клинические, суставные и лабораторные данные.

Методы: В исследование включались пациенты, получающие метотрексат 6 месяцев. Для определения основных предикторов неудовлетворительного ответа согласно педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (ACR-pedi) 30 и 70 использовался двумерный и логистический регрессивный анализ.

Результат: 405/563 (71,9%) пациентов были женского пола, средний возраст дебюта и продолжительность заболевания составила 4,3 и 1,4 года соответственно, у 259/537 (48,2%) пациентов определялись антинуклеарные антитела (ANA). По результатам многофакторного логистического регрессивного анализа наиболее важными детерминантами неудовлетворительного ответа на метотрексат по критериям ACRpedi 70 были: длительность заболевания > 1,3 лет (OR 1,93), отсутствие ANA (OR 1,77), индекс функциональной недостаточности (CHAQ) >1,125 (OR 1,65) и наличие артрита лучезапястных суставов (OR 1,55). Предикторами неудовлетворительного ответа на метотрексат по критериям ACRpedi 30 были: отсутствие ANA (OR 1,92), индекс функциональной недостаточности (CHAQ) >1,14 (OR 2,18) и общая оценка состояния здоровья ребенка (родителями) <4,69 (OR 2,2).

Заключение: неудовлетворительный ответ на терапию метотрексатом в течение 6 месяцев ассоциировался с большей длительностью заболевания, отсутствием ANA, большей выраженностью функциональных нарушений и наличием артрита лучезапястных суставов.

Источник: Iris Vilca, Pablo Garcia Munitis et all. Predictors of poor response to methotrexate in polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis analysis of the PRINTO methotrexate trial. //Ann Rheum Dis; August 2010; volume 69 Issue 8; р 1479

после 16-ти недель терапии, в котором участвовало 432 пациента. Всем больным изначально назначался аллопуринол. Результаты показали, что у пациентов, получавших канакинумаб, обострения были значительно реже, чем у больных, принимавших колхицин 0,5 мг в день. Пациенты в зависимости от дозы канакинумаба были разделены на следующие группы:

1. подкожная инъекция 25 мг препарата однократно (55 больных);
2. подкожная инъекция 50 мг препарата однократно (54 пациента);
3. подкожная инъекция 100 мг препарата однократно (54 пациента);
4. подкожная инъекция 200 мг препарата однократно (54 пациента);
5. подкожная инъекция 300 мг препарата однократно (54 пациента);
6. подкожная инъекция 50 мг в первый и 29-й дни, а затем по 25 мг каждые 4 недели (всего 4 инъекции в течение исследования) (53 пациента).

У пациентов 2 группы частота развития обострений снизилась на 65,9% (р=0,003), 3-й группы – на 71,7% (р=0,001), 4-й группы – на 63,3% (р=0,004), 5-й группы – на 71,4% (р=0,001), 6-й группы - на 62% (р=0,007).

Авторы отмечают, что среди пациентов, принимавших колхицин, 44 - 45% больных имели не менее 1 обострения подагры в течение 16 недель терапии, тогда как в группе пациентов, получавших самую низкую дозу канакинумаба (25 мг) обострения были только у 27,3% больных, а среди пациентов, получавших более высокие дозы препарата, обострения случались менее чем у 20% больных.

Важно отметить, что канакинумаб хорошо переносился. Зарегистрировано только 2 серьезных побочных явления: рожистое воспаление у пациента, получившего 25 мг канакинумаба, и рак почки у больного, принимавшего колхицин. У одного пациента из группы колхицина случился фатальный сердечный приступ, вероятно, не связанный с приемом препарата.

Подготовила к.м.н. Ильина А. Е., НИИР РАМН
Источник: N. Schlesinger, H.Y. Lin, et al. [OP0198] EFFICACY OF CANAKINUMAB (ACZ885) IN THE PREVENTION OF FLARES IN GOUT PATIENTS INITIATING ALLOPURINOL THERAPY. //Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):121

Подготовлено по обзору M. Rudwaleit, опубликованном в J. Rheumatology (Oxford), 2010 Aug 1; 37(8):1553-5. к.м.н. Бочковой А.Г. и Тюховой Е.Ю.

Инфликсимаб был первым ингибитором ФНО-а, который начал применяться у больных анкилозирующим спондилитом (АС) в 2003 году. Стандартная доза препарата на одну инфузию - 5мг/кг. Недавно опубликовано несколько клинических исследований, в которых успешно использовался инфликсимаб в дозе 3 мг/кг через каждые 8 недель. В этих небольших и открытых исследованиях был достигнут такой же клинический эффект, как и при использовании дозы 5 мг/кг каждые 6 недель. Это послужило основанием для проведения первого рандомизированного плацебо контролированного исследования (РКТ) по оценке эффективности инфликсимаба в дозе 3 мг/кг у больных АС. В этом РКТ (CANDLE) приняли участие 76 пациентов, его длительность составила 50 недель (1 год), стадия плацебо – 12 недель. Главным критерием оценки эффективности было количество пациентов достигших 20% улучшения по критериям ASAS (ASAS20). Результаты, полученные в исследовании CANDLE представлены в таблице 1.

Таблица 1. Исследование CANDLE. Число пациентов достигщих разных критериев инфликсимаба в дозе 3 мг/кг по критериям ASAS и BASDAI 50 через 12 недель терапии

	Инфликсимаб	Плацебо	p
ASAS20	53,8%	30,6%	0,04
ASAS40	46%	8%	0,01

Таким образом, инфликсимаб в дозе 3 мг/кг был эффективен у больных АС по сравнению с плацебо (р=0,04), но менее эффективен чем в дозе 5мг/кг, хотя напрямую две дозы препарата не сравнивались. Интересно, что большинство (72%) пациентов, леченных дозой 3мг/кг, не достигли 50% улучшения по индексу BASDAI к 12 неделям терапии. Эффективность не увеличилась и при оценке через 22 и 38 недель, после чего этим пациентам доза инфликсимаба была увеличена до 5 мг/кг и к 50 неделе 66% пациентов достигли 50% улучшения индекса BASDAI. Пропорция пациентов с 40% улучшением по критериям ASAS также увеличилось с 46% (на 12 нед) до 67% (на 50нед).

Эффект низких доз инфликсимаба был также изучен у 32 пац с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника: 16 пац получали инфликсимаб, 16 пац – плацебо. Использовался Канадский метод счета (SPARCC), по которому учитываются воспалительные изменения (ВИ) в 6 наиболее измененных телах позвонков. Средний счет ВИ через 12 недель у больных принимавших инфликсимаб снизился на 55%, у больных, принимавших плацебо счет увеличился на 6%. Результаты анализа подгрупп с разным уровнем улучшения представлен в таблице 2.

Таблица 2. Исследование CANDLE. Динамика среднего счета воспалительных МРТ изменений у больных АС на фоне терапии инфликсимабом в дозе 3 мг/кг. n=16

Эффект терапии	Исходно	После 12 нед. терапии	р
ASAS20	68,8%	37,5%	0,08
ASAS40	56,3%	12,5%	0,009
BASDAI 50	31,3%	6,3%	н.д.

Из представленных данных видно, что снижение активного воспаления по данным МРТ в подгруппе пац с 20% улучшением ASAS было недостоверным.

О несоответствии клинического эффекта с данными МРТ сообщали многие исследователи, в частности Lambert RG и соавт. при лечении больных АС адалимумабом 40мг 2 раза в месц в (2007 г). В этом исследовании авторы нашли похожее с РКТ CANDLE уменьшение ВИ в позвоночнике у 54% пац через 12 нед, и увеличение на 9% в группе больных с плацебо. При изучении этанерцепта (ЭТЦ) в дозе 25 мг 2 раза в неделю через 6 недель (счет ASspiMRI-a) воспаление уменьшалось у 39,7% и у 6% в группе плацебо, в 2-х других исследованиях через 12 нед и 24 недели лечения ЭТЦ – у 54% и 69% пац соответственно. При 12-недельном лечении инфликсимабом в дозе 5 мг/кг у 48% пац. В известном исследовании ASSERT (инфликсимаб, 194 пац) через 24 недели улучшение по данным МРТ наблюдалось у 75% пац.

Сравнение этих исследований затруднено из-за разных методов счета и различных препаратов. В среднем же активное воспаление по данным МРТ снижается на 40-70% за период от 6 до 24 недель с тенденцией большего уменьшения количества ВИ при более длительной регулярной терапии. Определение эффекта длительной терапии инфликсимаба в низкой дозе (3мг/кг) по данным МРТ не проводилось. В то же время существуют сведения, что на фоне терапии адалимумабом и этанерцептом число ВИ снижается к 12 неделе терапии, но при продолжающейся терапии остается прежним. Тогда как на фоне терапии инфликсимабом число пациентов с достоверным снижением счета ВИ повысилось у 48% пац, через 12 нед лечения до 69% пац через 2 года лечения. Ни одно исследование не сообщает о полной регрессии всех ВИ у всех пациентов. Минимальный счет ВИ сохраняется у 79% пац через 2 года терапии инфликсимабом и у 64% через 2 года терапии ЭТЦ. Нельзя исключить, что ингибиторы ФНО-а в используемых дозах не в состоянии полностью подавить активное воспаление, выявляемое на МРТ и именно это обьясняет рентгенологическое прогрессирование (нарастание структурных изменений) у больных АС.

Источник: Rudwaleit M. Effects of Low-dose Infliximab on Spinal Inflammation on Magnetic Resonance Imaging in Ankylosing Spondylitis.// The Journal of Rheumatology vol. 37 no. 8 1553-1555

Подготовлено к.м.н. Бочковой А.Г. и Тюховой Е.Ю.

Известно, что гистологические исследования субхондральной костной ткани позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом (АС) обнаруживают скопления В-клеток в местах воспаления. И хотя в настоящее время нет доказательств, что антитела играют какую-нибудь роль в патогенезе АС, ингибирование В-клетки, как антигенпрезентирующей клетки, возможно, целесообразно для уменьшения воспаления. В 2008-09 гг публиковались единичные сообщения о применении ритуксимаба у больных спондилоартритами (СПА). Их результаты были противоречивыми, сообщалось как об успешном лечении, так и об отсутствии эффекта препарата. В 2010 году в журнале Arthritis & Rheumatism №5 (под руководством J.Sieper из Charite Medical University г. Берлин) были опубликованы результаты открытого исследования эффективности ритуксимаба у 20 пациентов АС. Все пациенты были в активной стадии АС (BASDAI>4,0) и в зависимости от предварительной терапии разделены на 2 группы. 10 пац предварительно лечились ингибиторами ФНО-а с неэффективностью или с потерей эффекта, а другие 10 пац лечились предварительно только нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и отмечался их недостаточный эффект. Инфузии ритуксимаба проводились в дозе 1000 мг 2 раза с интервалом 2 недели, эффект оценивался на 24 неделе. Главным критерием улучшения было 20% улучшение по критериям ASAS. Оценивалось также ASAS40% улучшение и 50% улучшение по индексу BASDAI.

В группе пациентов, у которых предварительно проводилось лечение ингибиторами ФНО-а ASAS20% улучшения достигли 30% пац, ASAS40% – 10% пациентов. Не было пациентов, достигших частичной ремиссии и пациентов с 50% улучшением по индексу BASDAI. Таким образом, эффект ритуксимаба в этой группе был не выше, чем в плацебо-группе в плацебо-контролированных исследованиях по применению ингибиторов ФНО-а.

В группе пациентов, «наивных» по анти-ФНО-а терапии улучшения ASAS20% достигли 50% пац, ASAS40% – 40% пац и 30% пац достигли частичной ремиссии. Результаты, полученные у пациентов, не леченных ранее ингибиторами ФНО-а близки к тем, что мы видим при лечении ингибиторами ФНО-а (30% достигли частичной ремиссии). Эффект ритуксимаба, как и при РА, начинался через 4-8 недель после первой инфузии и поддерживался в течение 24 недель. Нельзя исключить, что эффект ритуксимаба, оцениваемый на 4 неделе вызван применением глюкокортикоидов (ГК), которые в обязательном порядке вводятся перед инфузией ритуксимаба для предотвращения аллергических реакций. В настоящее время нет доказательных данных, что ГК всегда эффективны при СПА, в то же время существует несколько небольших исследований (в том числе в статье цитируется российское исследование Румянцевой О.А. и соавт. 2006г, Тер. архив №5) в которых продемонстрирован эффект пульс-терапии 1000 мг метилпреднизолона, который сохранялся более 4 недель и был максимальным на 16 неделе.

На фоне лечения ритуксимабом отмечался не только клинический эффект, но также снижались СРБ и СОЭ. Однако выраженность МРТ-воспалительных изменений не уменьшилась после 24 недель терапии. Причины этого не ясны, возможно, по мнению авторов, МРТ нужно было проводить на 16 неделе, когда отмечался максимальный эффект.

Таким образом, применение ритуксимаба нецелесообразно у больных с неэффективностью анти-ФНО-а терапии. Полученные результаты по эффективности ритуксимаба у «наивных» по анти-ФНО-а терапии должны быть подтверждены в плацебо-контролированных исследованиях и сравнительных исследованиях с ингибиторами ФНО.

Источник: Song I.H., Heldmann F., et al. Different response to rituximab in tumor necrosis factor blocker-naive patients with active ankylosing spondylitis and in patients in whom tumor necrosis factor blockers have failed: a twenty-four-week clinical trial. //Arthr. & Rheum. 2010 May;62(5):1290-7.